Introduzione

L’incontinenza anale e le alterazioni anatomo-funzionali del pavimento pelvi - perineale, possono riconoscere varie cause, tra cui:

• Alterazioni della mucosa anale (interventi chirurgici, irradiazioni, proctite, rettocolite ulcerosa);
•  Alterazioni dello sfintere muscolare (interventi, traumi, parti distocici);
• Alterazioni neurologiche (neuropatia nervo pudendo, tabe dorsale, tumori e traumi midollo spinale, spina bifida);
• Alterazioni congenite e psicologiche traumatiche.

Tutte queste cause determinano sofferenza neuromuscolare e muscolo- fasciale dell’apparato di sostegno e orientamento degli organi e strutture pelvi-perineali, con conseguente insufficienza statica e funzionale degli stessi. In particolare abbiamo deficit del diaframma pelvico (muscolo elevatore dell’ano) e del diaframma urogenitoanale (muscolo trasverso perineale), strutture deputate alla normale funzionalità retto-anale.

Terapia riabilitativa funzionale

Con le moderne terapie riabilitative funzionali del pavimento pelvico e della postura generale, possiamo curare e prevenire i disturbi disfunzionali del pavimento pelvico: incontinenza urinaria anatomica e funzionale, incontinenza fecale e dissinergie ano-sfinteriche, dolore pelvico cronico, prolasso urogenitale, disfunzione sessuale.
Alla base di tutte queste patologie c’è un’insufficienza statica e dinamica del pavimento muscolo-fasciale pelvi - perineale.
L’obiettivo delle tecniche rieducative è quello di permettere al pelvi-perineo di esplicare normalmente le sue funzioni di supporto, azione sfinteriale, bilanciamento delle pressioni addominali, attraverso una riprogrammazione posturale globale ed un recupero del normale schema corporeo:

1. Prevenzione e terapia turbe della statica e dinamica pelvi-perineale
2. Prevenzione e terapia incontinenza urinaria e fecale
3. Prevenzione e cura della disfunzione sessuale

Un ruolo fondamentale è svolto dalla tecnica riabilitativa del bio-feedback, che significa (letteralmente) retro controllo biologico. E’ costituito da un’apparecchiatura in grado di amplificare un piccolo o debole segnale proveniente da un‘area corporea qualsiasi e di renderlo più evidente, percepibile e comprensibile alla persona cui è applicato.
Tutto il nostro organismo è provvisto di un’infinità di sensori propiocettivi, che normalmente sono in grado di farci percepire ogni sensazione (via afferente), contribuendo all’immagine di noi stessi nel cervello (schema corporeo) e permette di controllare ogni organo e tessuto corporeo (via efferente).

Per una serie di cause (traumatiche, psicologiche, neuroendocrine, ecc) si può perdere la capacità di controllare aree corporee: consideriamo l’area genitale (particolarmente a rischio per motivi educazionali, religiosi, psicologici), che può diventare addirittura assente nello schema corporeo, con perdita quasi completa della “coscienza perineale”. In questo caso la paziente non sarà più in grado di percepire completamente le sensazioni e gli stimoli fisiologici del pavimento pelvi-perineale, sviluppando progressivamente disfunzione sessuale, disturbi urinari ed anali (incontinenza, dolori pelvici, stipsi).
Il bio-feedback è usato anche in patologie neurologiche, psichiatriche, psicologiche, cardiologiche ( tecnica di rilassamento antistress, per tachicardia, cefalea, alterazione vascolari circolatorie, ecc).
Il BFB permette di rieducare funzioni neuromuscolari alterate, ripristinando la capacità di controllo delle strutture muscolo-fasciali che configurano la statica e la dinamica pelvica.
L’apparecchio registra piccoli segnali elettrici muscolari o cutanei ( rilevati attraverso degli elettrodi cutanei o sonde vaginali o anali), rielaborandoli ed inviandoli amplificati sotto forma di stimoli visivi (lampeggiamenti) o acustici (suoni).

Alcune donne, anche per motivi etici e religiosi, hanno una pessima coscienza perineale, per cui si ha una progressiva ipofunzionalità del pavimento pelvi-perineale, fino all’atrofia di gran parte delle fibre muscolari e all’oscuramento completo dell’area genito-urinaria dallo schema corporeo.
In questi casi è indispensabile che la paziente lavori molto sull’attività senso-percettiva dell’area genitale (immergere il soggetto in un “bagno senso-percettivo”), ripristinando dei circuiti nervosi quasi del tutto scomparsi.

Strumenti terapeutici

• Biofeedback e chinesiterapia pelvi-perineale (rieducazione neuromotoria)
• Stimolazione elettrica funzionale (FES)
• Psicoterapia, training autogeno, riflessoterapia muscolare e articolare

Metodologia

1. Recupero della “coscienza perineale”: eliminazione sinergie agoniste ed antagoniste. (corticalizzazione: correzione schema corporeo).Fase delicata di riprogrammazione sensitivo-motoria, fondamentale per ogni programma terapeutico successivo).
2. Rinforzo muscolare:

1. Esercizi isometrici per fibre toniche
2. Esercizi isotonici per fibre fasiche

Protocollo pratico:
I.a fase (eliminazione tensioni emotive): colloquio psicologico e introspettivo, per eliminazione delle paure, pregiudizi morali, religiosi e altri fattori devianti, culturali che condizionano un normale rapporto con il proprio corpo.
II.a fase (rilassamento respiratorio e muscolare generale): training autogeno respiratorio ed eventuale ginnastica propiocettiva, per la riappropiazione del “self control”, eliminazione di tensioni muscolo-articolari e respiratorie.
III.a fase (riabilitazione pelvi-perineale):

• Presa di coscienza perineale, con l’aiuto del bio feed-back e di un programma d’elettrostimolazione transvaginale o transanale propiocettivo, con l’obiettivo di eliminare le sinergie muscolari antagoniste(addominali e diaframma), le sinergie muscolari agoniste (adduttori e glutei) e, soprattutto, l’eventuale presenza dell’inversione del comando perineale.
• Fisiokinesiterapia: si tratta di una ginnastica propiocettiva, con l’obiettivo di stimolare la capacità dell’apparato muscolare pelvi-perineale a riattivare il sistema recettoriale sensitivo e di ripristinare una normale forza e resistenza muscolare.Nei casi più gravi di deficit neuro-muscolare, la propiocezione è rieducata, in un primo momento, con la stimolazione elettrico-funzionale (FES, detta anche ginnastica muscolare “passiva”, che agisce sulle terminazioni nervose sensitive, nocicettive, tensioattive e d’allungamento) e, in un secondo momento, con la ginnastica attiva.Considerando che gli elevatori e muscoli sfinteriali, sono costituiti da fibre lente, toniche( tipo I o slow twich)deputate al mantenimento del “tono” di base dello sfintere urogenitale e anale e da fibre rapide, fasiche (tipo II o fast twich) per garantire la chiusura degli sfinteri sotto sforzo, la ginnastica attiva deve prevedere esercizi “tonici”

(contrazioni di media intensità, ma prolungate) ed esercizi “fasici” (contrazioni forti e brevi), in modo da reclutare, durante il training, i due tipi di fibre muscolari.

Dr.ssa Maria Squillante
Infermiera professionale / Ostetrica
Università di Napoli, Scuola Ostetricia